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ご注文日 年 月 日 湘南コンタクトレンズ 〒249-0007 神奈川県逗子市逗子5-11-2-102 TEL 046-870-6864 http://www.e-scl.jp/ ☆定期的に眼科検診をお受けください。 |
お客様氏名
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〒 お客様住所 電話 FAX
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◆商品名:____________________________________ 購入数:_____ レンズデータ BC:_______POWER:_______ 乱視用の購入の場合 AX:______ CYL:______ / カラー購入の場合 カラー:_________ |
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◆商品名:____________________________________ 購入数:_____ レンズデータ BC:_______POWER:_______ 乱視用の購入の場合 AX:______ CYL:______ / カラー購入の場合 カラー:_________ |
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◆商品名:____________________________________ 購入数:_____ レンズデータ BC:_______POWER:_______ 乱視用の購入の場合 AX:______ CYL:______ / カラー購入の場合 カラー:_________ |
※金額等は当店で記入してから返信FAXいたしますので無記入で結構です。
送料:¥___手数料:¥___合計金額:¥______請求金額:¥______ |
※お支払い方法 □ 代引き □ クレジット
カード番号: 有効期限: 年 月 |
※お届け希望時間帯がありましたらご記入ください。 |
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日通ペリカン便 □ 時間指定なし □ 9:00〜12:00 □ 12:00〜14:00 □ 14:00〜16:00 |
□ 16:00〜18:00 □ 18:00〜20:00 |
佐川急便 □ 時間指定なし □ 午前中 □ 12:00〜14:00 |
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お願い:定休日(水、土、日)を除き24時間以内に返信FAXのない場合にはFAXが
届いていない場合が ございますので ご確認ください。 <<備考>> |
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